Det våras för existentiell psykoterapi

Artikel från Modern psykologi.se av journalist Thomas Wedérus

I Sverige har de två huvudfårorna inom psykoterapi, kbt och pdt, länge varit herre på täppan. Men en tredje tradition börjar sakta vinna mark: den existentiella.

Hur ska man leva sitt liv med vetskapen om allt hemskt som händer i världen? De existentiella frågorna kan ge upphov till mycket ångest som psykoterapins huvudfåror kbt och pdt inte nödvändigtvis är utrustade för. Till hösten börjar en helt ny grundläggande psykoterapiutbildning med inriktning mot existentiell och humanistisk psykoterapi som initiativtagarna hoppas ska bli ett etablerat tredje spår inom den offentliga vården.

Den dominerande formen av psykoterapi inom offentlig vård i Sverige är kognitiv beteendeterapi, kbt. Det är den psykoterapiform som ges de starkaste rekommendationerna i Socialstyrelsens nationella riktlinjer för behandling av depression och ångestsyndrom. Oftast rör det sig om ett fåtal samtalssessioner som syftar till att hjälpa klienten att genom hemuppgifter och praktiska övningar byta ut sina problematiska tankar, känslor och beteenden mot mer funktionella.

På en avlägsen andraplats i rangordningen finns den psykodynamiska psykoterapin, pdt, som i stället fokuserar på klientens undermedvetna mönster, livshistoria och relation till sig själv och andra. Det är en mer utforskande psykoterapiform som kan pågå under ett eller flera år och som sällan erbjuds inom den svenska offentliga vården.

Något etablerat tredje spår finns i dag inte i Sverige. Detta hoppas Ulf Hammare, studierektor och biträdande avdelningschef på avdelningen för uppdragsutbildning, och Lance Cederström, kursansvarig och legitimerad psykoterapeut, vid Marie Cederschiölds högskola få ändring på. Tillsammans har de utformat en helt ny grundläggande psykoterapiutbildning med inriktning mot existentiell och humanistisk psykoterapi som sätter i gång till hösten, motsvarande det som förr kallades för steg 1-utbildning. Efter fullföljd utbildning, som löper över fyra terminer, återstår att gå någon av landets psykoterapeutprogram innan man sedan kan ansöka om sin psykoterapeutlegitimation hos Socialstyrelsen.

Enligt Ulf Hammare är det inte konstigt att det existentiella perspektivet börjar vinna mark just nu.

– Det ligger rätt i tiden tror jag. Så som världsläget ser ut, den tid vi lever i. Med klimathot och krig runt hörnet så är det svårt att veta hur man ska förhålla sig till världen och kunna känna sig grundad i sitt liv.

Eftersom vi lever i en mer globaliserad och komplex värld än någonsin, med konstant uppkoppling och ständiga nyhetsflöden från världens alla hörn, finns det mer än någonsin att ta ställning till. Hur ska man leva sitt liv med vetskapen om allt hemskt som händer i världen och den framtid som vi riskerar att gå till mötes? De existentiella frågorna kan ge upphov till mycket lidande, ångest och förvirring som psykoterapins huvudfåror inte nödvändigtvis är utrustade för, menar Ulf Hammare.

Utbildningen är en uppdragsutbildning, vilket kan göra det svårt att få tillräckligt många sökanden eftersom dessa inte finansieras statligt. I stället behöver de sökande ha en arbetsgivare som står för kursavgifterna. Något som kan vara lättare sagt än gjort med tanke på det ekonomiska läget just nu.

– Man brukar ju säga att det första som företag drar in på i svårare tider är fortbildning. Hade det varit en kostnadsfri utbildning så hade det varit en annan sak. Nu får vi vänta och se om vi får tillräckligt med sökande för att kursen ska kunna bli av, säger Ulf Hammare.

Lance Cederström och Ulf Hammare har jobbat med utbildningen sedan 2018, då de snubblade på målsnöret för att få till en legitimationsgrundande psykoterapeututbildning på existentiell grund. När det inte gick vägen siktade de in sig på den grundläggande psykoterapiutbildningen i stället.

– Vi har mött mycket motstånd. Det innebär förstås ett visst risktagande att satsa på någonting nytt och gå utanför de redan upptrampade vägarna. Från ett myndighetsperspektiv verkar den här inriktningen helt främmande, säger Lance Cederström.

En aspekt som utmärker den existentiella psykoterapin från kbt och pdt är att den inte bara är grundad i psykologi utan även i filosofi – inte minst fenomenologin. Det fenomenologiska undersökningssättet placerar individen i centrum och syftar till att fånga dennes förståelse av sina mänskliga upplevelser. Grundantagandet är att klienten är frisk och kapabel att ta ansvar för sin livssituation – och det är just livssituationen som är i fokus. Den hela levda upplevelsen, från sociala nätverk, personliga ambitioner och målsättningar, meningsskapande och självförverkligande till de hinder, tvivel och ångest som kan dyka upp längs vägen. Psykoterapeuten försöker under samtalen åsidosätta sina egna antaganden, värderingar och teorier för att kunna möta klienten där den befinner sig just nu.

– Det handlar om att låta sig överraskas, låta sig vara osäker, befinna sig i osäkerhet utan fast mark. Utan att låta egna teorier eller förutfattade meningar eller analyser ta över, och i stället vara där för klienten, eller konfidenten som jag föredrar att säga, och kunna vara närvarande i samtalet, säger Lance Cederström.

Även om utbildningen har en övergripande existentiell ram erbjuder den ett integrativt perspektiv och en betydande del av kursinnehållet ägnas åt kbt och pdt. Tanken är att man efter genomgången utbildning ska vara förtrogen med alla tre traditioner och kunna erbjuda det som klienten är i behov av. På så sätt minskar också risken att man anpassar klientens behov efter den metod man har lärt sig, i stället för tvärtom. Men det är fortfarande viktigt att kunna remittera vidare vissa klienter, betonar Lance Cederström.

– Om det skulle komma en klient med till exempel en önskan om att bli av med en fobi eller ett tydligt behov av att lindra ångestsymtom så skulle jag remittera den till en kbt-psykoterapeut. Men med ett integrativt perspektiv kommer jag ändå att bära med mig fler verktyg som kan komma till hands under psykoterapins gång.

Så länge psykologifältet har funnits har det förts en kamp mellan traditioner om vilka teorier och metoder som lämpar sig bäst för behandlingen av psykisk ohälsa. Den kampen förs än i dag mellan förespråkare av kbt och pdt. Men enligt Lance är det en fruktlös kamp, ungefär som om en hjärtläkare skulle påstå sig ha mer sanna kunskaper om människan än en hjärnkirurg.

– Både kbt, pdt och de humanistiska psykoterapitraditionerna, såsom den existentiella, är sprungna ur djupa mänskliga behov och fyller alla en viktig funktion. Det är tragiskt att de ställs emot varandra i stället för att man lär sig av varandra. Det riskerar att förenkla det mänskliga lidandet.

Lance Cederström är inte den första att initiera en existentiell psykoterapiutbildning i Sverige. En av de mest tongivande förespråkarna för det existentiella perspektivet är Dan Stiwne, docent i klinisk psykologi samt legitimerad psykolog och psykoterapeut. Han lyckades 2006 etablera en legitimationsgrundande psykoterapeututbildning inom existentiell psykoterapi vid Linköpings universitet. Fakulteten hade sedan tidigare erbjudit inriktningarna kbt och pdt, och Dan lyckades driva igenom idén om en tredje inriktning på existentiell-humanistisk grund.

– Så ser det ut i övriga världen. Till exempel i USA, Storbritannien, Frankrike, Österrike. Det borde egentligen inte vara någonting konstigt med tre inriktningar. Alla var också positiva till det nya programmet, både inom fakulteten och bland yrkesutövare, och det fick flest sökande av alla tre inriktningarna.

Men glädjen över den nya utbildningen blev kortvarig. Året därpå genomförde Högskoleverket en utvärdering av landets alla psykoterapeutprogram och slog fast att 14 av Sveriges 18 utbildare var bristfälliga och riskerade indragen examensrätt. Många program tvingades läggas ner, inklusive den existentiella inriktningen. Bara två årskullar hann utexamineras.

– Det var som en massaker av psykoterapiutbildningar. Man tyckte att den existentiella inriktningen inte hade ett tillräckligt vetenskapligt stöd och inte var akademisk nog, säger Dan Stiwne.

Högskoleverkets kritik bemötte Dan med egen kritik i tidskriften Psykoterapi där han bland annat menar att bedömargruppen tar tydliga ideologiska ställningstaganden, saknar internationellt perspektiv och för lättvindigt avfärdar hela den humanistiska traditionen.

Sedan dess har han fortsatt lobba för det existentiella perspektivet. 2014 startade han ett upprop för en ny humanistisk psykoterapiutbildning i Sverige på akademisk grund, med hänvisning till att de humanistiska psykoterapierna är den tredje största gruppen av psykoterapier internationellt – men inte alls etablerad i Sverige. Uppropet signerades av 500 personer. Allt från professorer och psykologer till filosofer och brukare. Men det gav inget resultat.

– Det finns och har funnits ett stort motstånd. Främst från psykiatrin skulle jag säga. Sverige är väldigt konservativt när det gäller dessa saker. Vi var världsmästare i lobotomi – gav till och med Nobelpriset för det. Nu är vi världsmästare i psykofarmaka. Världsledande i det biologiska och medicinska perspektivet på psykisk ohälsa.

Enligt Dan Stiwne är det lätt att se att det dominerande synsättet på psykisk ohälsa i Sverige inte fungerar. Antalet diagnoser ökar, andelen människor som går på antidepressiva eller som mår dåligt blir bara fler och fler. Om kbt och psykofarmaka fungerar så bra så borde väl den psykiska ohälsan i samhället snarare minska?

– Hade det gällt annan folksjukdom så hade reaktionen varit enorm. Man hade snabbt ändrat strategi för att få bukt med problemet. Men nu är det i stället en elefant i rummet som man inte låtsas om.

Trots att Dan Stiwne vurmar för det existentiella perspektivet är han dock allt annat än nöjd med den nya utbildningen vid Marie Cederschiölds högskola.

– Tyvärr är jag kritisk. Jag beklagar det. Men jag ser det som att man har kompromissat så pass mycket med det existentiella för att passa in i rådande paradigm att det knappt finns någonting kvar av det i kursinnehållet. Jag förstår inte varför man ska läsa kbt och pdt som en del av en existentiell psykoterapeututbildning.

Lance Cederström är inte förvånad över kritiken, men enligt honom riskerar Dan Stiwnes kritik att snarare bara spä på kriget mellan psykoterapiformer.

– Jag och Dan har helt olika grundinställning i detta. Med hans synsätt blir vi aldrig kvitt den här kampen mellan traditioner. Kbt är dessutom existentiell på så sätt att det representerar det rationella, och det finns en plats för det. Likaså kan även den existentiella inriktningen bli för dogmatisk och ensidig om man stirrar sig blind bara på den.

Trots meningsskiljaktigheterna är Lance och Dan överens om att det behövs en breddad psykoterapi i Sverige. Ingen enda psykoterapitradition räcker till för att täcka alla människors behov.

– Vi behöver en mer pluralistisk syn på psykoterapi som kan utformas efter individen. Förhoppningsvis går framtidens psykoterapeuter mer mot att vara kunniga inom alla traditioner i stället för att välja bara en av flera inriktningar och sen försöka passa in klienten i en förutbestämd mall, säger Lance Cederström.

Lance Cederström och Ulf Hammare